une brique dans le mur

Fiche d'inscription préliminaire

NOM DU PERE:

PRENOM DU PERE:

ADRESSE POSTALE :

rue

code postal

ville

Pays

EMAIL DU PERE :

TELEPHONE DU PERE:

PROFESSION DU PERE:

NOMBRE D'ENFANT :

NOM ET PRENOM DU PREMIER ENFANT :

NOM ET PRENOM DU SECOND ENFANT :

NOM ET PRENOM DU TROISIEME ENFANT :

NOM DE LA MERE

PRENOM DE LA MERE

ADRESSE POSTALE

rue

code postal

Ville

Pays

EMAIL DE LA MERE

TELEPHONE DE LA MERE

PROFESSION DE LA MERE

NOMBRE D' ENFANTS

NOM ET PRENOM DU PREMIER ENFANT :

NOM ET PRENOM DU SECOND ENFANT :

NOM ET PRENOM DU TROISIEME ENFANT :

TRAITEMENTS SUIVIS :

L'AUTISTE, LES AUTISTES, EST- IL, SONT-ILS SOUS MEDICATION ? Si oui lesquels ?

Notez en quelques phrases votre parcours de famille avec votre, vos enfant(s) :

Qu'espérez-vous de cette aventure ?

Êtes-vous prêts à baisser les médications chimiques?

Quel serait la portée de votre investissement tant physique, financier, associatif ?

Que ne supporteriez-vous pas de lâcher ?

Êtes-vous prêts à nous faire confiance ?

Remplissez cette fiche et envoyez-la à notre adresse émail : unebriquedanslemur@gmail.com

Pour toute question notre forum vous est ouvert.

Nous vous garantissons que vos données resteront confidentielles.